ESCOLA D'EQUITACIÓ CAN NICOLAU

FITXA D’INSCRIPCIÓ CASAL D’ESTIU

ANTENCIÓ: Abans de continuar amb el formulari consulteu disponibilitat al 654 777 481

DADES DE L'ALUMNE/A:

NOM: COGNOMS:
DNI:
DATA DE NAIXEMENT: EDAT:
DIRECCIÓ:
POBLACIÓ: CODI POSTAL:
Nº DE LA TARGETA SANITÀRIA (adjuntar fotocòpia):

NIVELL D'EQUITACIÓ (pas, trot, galop, no ha muntat mai...):

ESTÀ FEDERAT/DA (en cas afirmatiu adjuntar fotocòpia de la targeta):

ALGUNA MALATIA GREU
AL·LÈRGIES:
PRÈN ALGÚN MEDICAMENT? (en cas afirmatiu, adjuntar recepta):
SETMANES (marcar amb una creu):
Del 27 de Juny a l´1 de Juliol
Del 4 al 8 de Juliol
De l´11 al 15 de Juliol
Del 18 al 22 de Juliol

HORARI (marcar amb una creu):
Matí de 9h a 14:00h
Tarda de 9h a 16:30h
Acollida: a partir de les 8:00

DADES DEL TUTOR DE L'ALUMNE/A:
NOM: COGNOMS:
DNI: MÒBIL:
CORREU ELECTRÒNIC :
ALTRES TELÈFONS DE CONTACTE (2 mínim):


Adjunti el comprovant del pagament :

He llegit i accepto la Política de Privacitat del Centre Eqüestre Can Nicolau i el tractament de les meves dades segons el que especifica la mateixa.

Responsabilitat

Un cop presa la decisió d’iniciar la pràctica de l’equitació al Centre Eqüestre Can Nicolau, situat a Torrelles de Llobregat (Camí a Begues km.3, en representació de (alumne/a) com tutor Legal de l´alumne, declaro assumir i ser conscient dels riscs que comporta la pràctica d’aquest esport així com fer-me responsable de tot el que aquesta pugui implicar

Drets d´imatge

AUTORITZO
NO AUTORITZO
En compliment de la Llei Orgànica 1/1982, del 5 de Maig, sobre el Dret a l’honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge demanem autorització als pares o tutors legals dels menors d’edat per a l’ús de la imatge obtinguda durant la seva participació en alguna de les activitats organitzades on hi siguin clarament identificables. Mitjançant la signatura d’aquest document. Autoritzo a Centre Eqüestre Can Nicolau a la presa d’imatges i difusió d’aquestes a través de la nostra pàgina web, instagram i pàgina de facebook.

Enviar

Llistat Material