ESCOLA D'EQUITACIÓ CAN NICOLAU

FITXA D’INSCRIPCIÓ CASAL D’ESTIU

DADES DE L'ALUMNE/A:

NOM: COGNOMS:
DNI:
DATA DE NAIXEMENT: EDAT:
DIRECCIÓ:
POBLACIÓ: CODI POSTAL:
Nº DE LA TARGETA SANITÀRIA (adjuntar fotocòpia):

NIVELL D'EQUITACIÓ (pas, trot, galop, no ha muntat mai...):

ESTÀ FEDERAT/DA (en cas afirmatiu adjuntar fotocòpia de la targeta):

ALGUNA MALATIA GREU
AL·LÈRGIES:
PRÈN ALGÚN MEDICAMENT? (en cas afirmatiu, adjuntar recepta):
SETMANES (marcar amb una creu):
Del 25 de Juny al 28 de Juny
Del 1 al 5 de Juliol
Del 8 al 12 de Juliol
Del 15 al 19 de Juliol
Del 22 al 26 de Juliol
Del 2 al 6 de Setembre
9 i 10 de Setembre

HORARI (marcar amb una creu):
Matí de 9h a 14:00h
Tarda de 9h a 16:30h
Acollida: a partir de les 8:00 i fins les 17:00h

DADES DEL TUTOR DE L'ALUMNE/A:
NOM: COGNOMS:
DNI: MÒBIL:
CORREU ELECTRÒNIC :
ALTRES TELÈFONS DE CONTACTE (2 mínim):


He llegit i accepto la Política de Privacitat del Centre Eqüestre Can Nicolau i el tractament de les meves dades segons el que especifica la mateixa.
Enviar